Comment lire un tableau de garanties ?
Les pourcentages sont pour vous une notion abstraite, vous avez du mal à comprendre vos droits… C’est normal ! Nous allons essayer de simplifier la lecture de vos garanties.
Explication du mécanisme général de la Sécu pour toutes vos consultations : La Sécurité Sociale fixe un “tarif de convention” et rembourse un % de ce tarif, auquel il faut retrancher une « petite franchise » (1€). Simple… quoique…
La complexité vient du fait que les montants varient en fonction de 3 choses :
1. Le type de consultation
un généraliste, un spécialiste (et encore, cela varie en fonction du type de spécialité)
2. Le niveau des honoraires de votre médecin
Derrière cette notion simple, il y a une grande complexité : niveau 1, dépassements d’honoraires OPTAM, OPTAM-CO, niveau 2.
3. Du fait que vous ayez ou non suivi un « parcours de soins coordonné »
Il s’agit là de savoir si vous avez un médecin traitant, si c’est lui que vous avez consulté ou non, si non pourquoi, et si vous avez été consulter un spécialiste sur sa recommandation ou non.
Exemple 1 : un médecin généraliste vous demande 25€ d’honoraires.
Le Tarif de Convention est de 25€ La Sécurité Sociale vous rembourse :
-
- 16.5€ si il s’agit de votre médecin traitant ou que vous êtes loin de chez vous : 70% de ces 25€ (- la petite franchise de 1€),6.5€ si vous allez voir un autre médecin que votre médecin traitant : 30% uniquement de ces 25€ (- la petite franchise de 1€)
Exemple 2 (un peu plus compliqué) : un spécialiste vous demande 45€ (pas un psy… c’est encore autre chose)
Le tarif de Convention est de 25€ ou 23€ suivant que votre médecin soit OPTAM ou non. Pensez à bien lui demander (cela impact le remboursement sécu, et le remboursement complémentaire)
La sécurité sociale vous rembourse :
-
- 16.50€ si votre médecin est OPTAM, ET que vous êtes dans un parcours de soins coordonnés (recommandé par votre médecin traitant) : 70% de 25€ (- la petite franchise de 1€)
- 15.10€ si votre médecin n’est pas OPTAM, ET que vous êtes dans un parcours de soins coordonnés (recommandé par votre médecin traitant) : 70% de 23€ (- la petite franchise de 1€)
- 6.50€ si votre médecin est OPTAM, MAIS que vous n’êtes pas dans un parcours de soins coordonnés (recommandé par votre médecin traitant) : 30% de 25€ (- la petite franchise de 1€)
- 5.90€ si votre médecin n’est pas OPTAM, et que vous n’êtes pas dans un parcours de soins coordonnés (recommandé par votre médecin traitant) : 30% de 23€ (- la petite franchise de 1€),
Aie….ça devient franchement compliqué.
Ce qu’il faut bien savoir : il est TRÈS important de bien suivre votre parcours de soins coordonné… C’est ce qui impacte le plus votre remboursement de la Sécurité Sociale. Il est aussi très important de choisir un médecin qui pratique des honoraires « acceptées » (en jargon, secteur 1 ou OPTAM).
Pour vous informer avant de consulter nous vous conseillons de vous référer à l'annuaire AMELI.
Et votre complémentaire santé dans tout ça ?
Votre complémentaire santé vous communique un tableau de garanties… en %. Pas simple à déchiffrer. Kezako ? Il s’agit du montant global de votre remboursement (y compris ce que vous a déjà remboursé la Sécu), en % des Bases de Remboursement de la Sécu.
Revenons à nos exemples…
L'exemple 1 : le médecin généraliste qui vous demande 25€ d’honoraires.
Dans le cas de notre médecin généraliste, si votre mutuelle indique une garantie de 100%, votre mutuelle vous remboursera 100%... de 25€ (moins ce que la sécu a déjà remboursé, et les 1€ de « petite franchise » qui ne sont jamais remboursables).
Ainsi, si vous êtes avec votre médecin traitant, la sécurité sociale remboursera 16.5€, et votre complémentaire 7.5€ (1€ reste toujours à votre charge).
L'exemple 2 : le spécialiste qui vous demande 45€
Dans le cas de notre spécialiste, partons du principe qu’il est OPTAM (ses honoraires sont supérieurs au tarif conventionné de 25€, mais il respecte des dépassements…maîtrisés), et que vous avez été le voir après avoir vu votre médecin traitant. Si votre mutuelle indique une garantie de 150%, votre mutuelle vous remboursera 150%....de 25€ (moins ce que la sécu a déjà remboursé, et les 1€ de « petite franchise » qui ne sont jamais remboursables).
Ainsi, la sécurité sociale remboursera 16.5€, et votre complémentaire 20€ (elle rembourse jusqu’à 150% de 25€, soit 37.5€ - la franchise de 1€).
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L’invalidité : comment calculer le montant de son capital invalidité ?
Le calcul de la rente invalidité ou du capital invalidité est un des points les plus techniques d’un contrat de prévoyance…
Bien souvent, son mode d’évaluation semble opaque et les montants de rente versés sont très variables. Tout repose sur un élément : le taux d’invalidité.
Pour le calculer, et donc calculer le montant de la rente ou du capital versé, on distingue 2 méthodes d’évaluation du taux d’Invalidité :
- l’invalidité Fonctionnelle : il s’agit de la diminution des capacités, indépendamment de toute considération professionnelle.
- l’invalidité Professionnelle : il s’agit de l’incidence de l’invalidité fonctionnelle sur l’activité professionnelle.
L’exemple le plus flagrant est celui de la main pour un chirurgien ou un pianiste : perdre l’usage d’une main impacte relativement peu l’invalidité fonctionnelle, mais peut mener à une invalidité professionnelle totale.
Attention, les définitions des l’invalidité fonctionnelle et professionnelle peuvent varier selon les contrats. Par ailleurs, certains contrats utilisent un « barème croisé » : le taux définitif de l’invalidité est fonction de l’invalidité fonctionnelle et professionnelle.
Ce taux est la base du calcul de la rente ou du capital. En règle générale :
- Au-delà de 66% d’invalidité, le montant souscrit est perçu en totalité ;
- entre 33% et 66% le montant est calculé selon une formule déterminée par chaque assureur ;
- en dessous de 33% la majorité des contrats ne prévoient pas le versement de la rente (certains contrats prévoient une option permettant d’étendre la garantie à partir de 15% d’invalidité).
En échangeant avec un expert Promis, vous pourrez définir la méthode la plus adaptée pour Vous.
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Le PASS....Quésaco??
Bon... il manque un E à PASS, non ? Fais moi la Passe ? Passe moi le sel ? Passe ton chemin ?
Eh bien non! PASS est le petit sobriquet de "Plafond Annuel de la Sécurité Sociale"
Le pass : Quésaco ?
Il s'agit d'une valeur "étalon", c'est à dire un montant déterminé chaque année par l'administration qui permet de déterminer de nombreuses autres valeurs, et qui sert au calcul de nombreuses cotisations sociales.
En 2020, le PASS est fixé à 41,136€ (il était de 40,524 € en 2019).
Pour VOUS et pour vos assurances, à quoi ça sert?
A pas mal de petits calculs...et encore plus évidemment à deux choses :
1. Si vous êtes indépendant - travailleur non salarié
Le PASS sert à calcul vos plafonds de déductibilité Madelin. Pour vos assurances santé, prévoyance, et retraite, tous les plafonds sont calculés sur la base du PASS.
Ainsi, vous pouvez déduire de vos revenus vos cotisations de santé+prévoyance dans la limite de 3.75 % du revenu professionnel augmenté de 7 % du PASS, le tout limité à 3 % de 8 PASS.
Le calcul est un peu mastoc, mais quand on remplace PASS par 41.136€ en 2020, ça se simplifie : 3,75% de votre revenu + 2879€ (max 9.872€). (Pour la déductibilité de vos versements retraite, c'est 10 % du revenu professionnel limité à 8 PASS augmenté de 15 % du revenu compris entre 1 et 8 PASS...)
2. Pour vos salariés....et vous-même si vous êtes assimilé salarié (par exemple patron de SAS, ou gérant minoritaire d'une SARL)
Le PASS sert de base au calcul de toutes les cotisations sociales (c'est le PASS qui définit les fameuses tranches A, B, et C), et sert également de base au calcul de vos cotisation de mutuelle et de prévoyance.
On espère que vous n'avez pas "PASSé" votre tour pour comprendre un peu mieux le monde merveilleux du jargon administratif.
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