Comment lire un tableau de garanties ?

Les pourcentages sont pour vous une notion abstraite, vous avez du mal à comprendre vos droits… C’est normal ! Nous allons essayer de simplifier la lecture de vos garanties.

Explication du mécanisme général de la Sécu pour toutes vos consultations : La Sécurité Sociale fixe un “tarif de convention” et rembourse un % de ce tarif, auquel il faut retrancher une « petite franchise » (1€). Simple… quoique…

La complexité vient du fait que les montants varient en fonction de 3 choses :

1. Le type de consultation

un généraliste, un spécialiste (et encore, cela varie en fonction du type de spécialité)

2. Le niveau des honoraires de votre médecin

Derrière cette notion simple, il y a une grande complexité : niveau 1, dépassements d’honoraires OPTAM, OPTAM-CO, niveau 2.

3. Du fait que vous ayez ou non suivi un « parcours de soins coordonné »

Il s’agit là de savoir si vous avez un médecin traitant, si c’est lui que vous avez consulté ou non, si non pourquoi, et si vous avez été consulter un spécialiste sur sa recommandation ou non.

Exemple 1 : un médecin généraliste vous demande 25€ d’honoraires.

Le Tarif de Convention est de 25€ La Sécurité Sociale vous rembourse :

• 16.5€ si il s’agit de votre médecin traitant ou que vous êtes loin de chez vous : 70% de ces 25€ (- la petite franchise de 1€),6.5€ si vous allez voir un autre médecin que votre médecin traitant : 30% uniquement de ces 25€ (- la petite franchise de 1€)

Exemple 2 (un peu plus compliqué) : un spécialiste vous demande 45€ (pas un psy… c’est encore autre chose)

Le tarif de Convention est de 25€ ou 23€ suivant que votre médecin soit OPTAM ou non. Pensez à bien lui demander (cela impact le remboursement sécu, et le remboursement complémentaire)

La sécurité sociale vous rembourse :

• 16.50€ si votre médecin est OPTAM, ET que vous êtes dans un parcours de soins coordonnés (recommandé par votre médecin traitant) : 70% de 25€ (- la petite franchise de 1€)

  • 15.10€ si votre médecin n’est pas OPTAM, ET que vous êtes dans un parcours de soins coordonnés (recommandé par votre médecin traitant) : 70% de 23€ (- la petite franchise de 1€)

  • 6.50€ si votre médecin est OPTAM, MAIS que vous n’êtes pas dans un parcours de soins coordonnés (recommandé par votre médecin traitant) : 30% de 25€ (- la petite franchise de 1€)

  • 5.90€ si votre médecin n’est pas OPTAM, et que vous n’êtes pas dans un parcours de soins coordonnés (recommandé par votre médecin traitant) : 30% de 23€ (- la petite franchise de 1€),

Aie….ça devient franchement compliqué.

Ce qu’il faut bien savoir : il est TRÈS important de bien suivre votre parcours de soins coordonné… C’est ce qui impacte le plus votre remboursement de la Sécurité Sociale. Il est aussi très important de choisir un médecin qui pratique des honoraires « acceptées » (en jargon, secteur 1 ou OPTAM).

Pour vous informer avant de consulter nous vous conseillons de vous référer à l’annuaire AMELI.

Et votre complémentaire santé dans tout ça ?

Votre complémentaire santé vous communique un tableau de garanties… en %. Pas simple à déchiffrer. Kezako ? Il s’agit du montant global de votre remboursement (y compris ce que vous a déjà remboursé la Sécu), en % des Bases de Remboursement de la Sécu.

Revenons à nos exemples…

L’exemple 1 : le médecin généraliste qui vous demande 25€ d’honoraires.

Dans le cas de notre médecin généraliste, si votre mutuelle indique une garantie de 100%, votre mutuelle vous remboursera 100%… de 25€ (moins ce que la sécu a déjà remboursé, et les 1€ de « petite franchise » qui ne sont jamais remboursables).

Ainsi, si vous êtes avec votre médecin traitant, la sécurité sociale remboursera 16.5€, et votre complémentaire 7.5€ (1€ reste toujours à votre charge).

L’exemple 2 : le spécialiste qui vous demande 45€

Dans le cas de notre spécialiste, partons du principe qu’il est OPTAM (ses honoraires sont supérieurs au tarif conventionné de 25€, mais il respecte des dépassements…maîtrisés), et que vous avez été le voir après avoir vu votre médecin traitant. Si votre mutuelle indique une garantie de 150%, votre mutuelle vous remboursera 150%….de 25€ (moins ce que la sécu a déjà remboursé, et les 1€ de « petite franchise » qui ne sont jamais remboursables).

Ainsi, la sécurité sociale remboursera 16.5€, et votre complémentaire 20€ (elle rembourse jusqu’à 150% de 25€, soit 37.5€ – la franchise de 1€).